SMA hastaligi son donemin en cok tartisilan konularindan bir tanesi oldu. Hastaliga karsi son yillarda gelistirilen deneysel ilaclarin ve tedavilerin yuksek fiyatlari, ortalama gelirli bir ailenin karsilayabileceginin otesinde olmakla beraber ulkelerin saglik sistemlerine de ekonomik yuk getirme tehdidi tasiyor. Bu nedenle son donemde sIklikla tartisiliyor. Peki, SMA ilaclari neden pahali? SMA hastaligi nedir? SMA hastaligi tedavi edilebilir mi?

SMA hastaligi bir suredir gundemi mesgul eden konulardan bir tanesi olurken son gunlerde cok daha sIk gundeme gelmeye basladi. Ilaclarin fiyatlarinin yuksek olusu ve tedavilerin belirsizligiyle ilgili durumlar insanlar arasinda tartisiliyor. Ailelerin hastalikla mucadele eden cocuklari icin sosyal medyada yuruttugu bireysel bagis kampanyalariyla hastalik, bir kez daha kamuoyunun gundemine geldi. Simdi cok sayida vatandas, SMA hastaligi tedavisi ucreti neden pahali sorusunun cevabini merak ediyor. Peki, SMA hastaligi neden olur? SMA hastaligi tedavisi ucreti ne kadar? Iste AA'nin haberine gore hastalik ve tedavileriyle ilgili detaylar...


SMA HASTALIGI NEDIR?
SMA hastaligi Ingiltere Ulusal Saglik Kurumu tarafindan “insan vucudunda motor noron kaybi, buna bagli ilerleyen kas kaybi ve zayiflamasina yol acan nadir bir motor-noron hastalik” seklinde tanimlaniyor. Vucutta “SMN” ve “SMN2” genlerinin protein uretememesine ya da az uretmesine neden olan hastalik, sinirleri besleyen noronlarin kaybolmasina yol acarak bebeklikten itibaren kas zayifligi ve kaybinin meydana gelmesine neden oluyor. Sinir sistemini ve kas iskelet sistemini etkileyen SMA hastaligi, bebeklerde akciger kaslarinin zayiflamasi neticesinde solunum bozuklugu gibi hayati sonuclara neden olabiliyor.

Baslama yasi ve hastanin hareketlerine gore siniflandirilan 4 tipi bulunuyor. Belirtilerin goruldugu yas ne kadar ileri olursa hastaligin seyri de o kadar hafif oluyor. 6 aylik ve daha kucuk olan bebeklerde belirtileri gorulen “Tip-1 SMA” ise en agir seyirli tur olarak biliniyor. Tip-1 hastalikta hamileligin son donemlerinde bebegin hareketlerinin yavaslamasi gozlemlenebiliyor. Bas kontrolunun olmamasi, hareket azligi ve akciger kaslarindaki etkinlik kaybi sebebiyle yasanan solunum yolu enfeksiyonlari, en onemli belirtiler ve sonuclar arasinda bulunuyor. Tip-1 SMA, dunyada bebek olumlerinin baslica sebebi olarak gosterilirken bu hastaligi yasayan bebeklere ortalama iki yil omur biciliyor.


Tip-2 SMA da 6-18 aylik bebeklerde goruluyor ve baslangicta gelisim normal iken zaman icerisinde belirtiler ortaya cikiyor. Tip3’de belirtileri 18. ay itibariyla basliyor. Bu surece kadar gelisimi normal ilerleyen bebeklerin SMA hastaliginin belirtilerinin fark edilmesi ergenlik donemini bulabiliyor. Yasitlarindan daha yavas bir gerilimin gozlemlendigi cocuklar, hastaligi ilerlemesiyle ve kas gucsuzluklerinin gelismesiyle ayaga kalkmakta zorluk yasayabiliyor, kosamama, dusme, merdiven cikamama ve kas kramplari gibi zorluklarla karsilasabiliyor. Tip-3’de ilerleyen yaslarda yurume yeteneklerinin kaybedilmesiyle tekerlekli sandalyeye ihtiyac duyulabiliyor ve bu hastalarda skolyoz gozlemlenebiliyor. Tip-4 SMA ise yetiskinlik doneminde semptom gostermesi ile biliniyor. Daha nadir gorulen ve yavas ilerleyen bu turde hastalar nadiren yurume, yutma ve solunum becerilerini yitiriyor.

Saglik Bakani Fahrettin Koca'dan SMA hastalari ile ilgili aciklama
Saglik Bakani Fahrettin Koca'dan SMA hastalari ile ilgili aciklama
SMA HASTALIGI GENETIK MI?
Dunyada her 10 bin dogumda bir ortaya cikan SMA hastaligi, hastaligi tasimasina ragmen belirti gostermeyen saglikli annelerin ve babalarin cocuklarinda gorulebiliyor. Tasiyici olduklarinin farkinda olmadan saglikli sekilde yasamlarini surdurebilen ebeveynler, kalitsal bozukluk cocuklara aktarildigi zaman SMA ortaya cikabiliyor. Arastirmalara gore; tasiyici ebeveynlerin cocuklarinda SMA gorulme orani yaklasIk yuzde 25. Saglik Bakanliginin verilerine gore ise Turkiye’de her 6 bin dogumda bir SMA hastaligi goruluyor.


SMA HASTALIGI TEDAVI EDILEBILIR MI?
Cok sayida kisi tarafindan SMA hastaligi tedavisi de arastiriliyor. Dunyada, hastaliga yonelik onaylanmis 3 tip ilac ve tedavi bulunuyor. FDA, 2016 yilinin Aralik ayinda uzun yillardir tedavisi bulunmayan SMA hastaligi icin “nusinersen sodyum” etken maddeli bir ilaca onay verdi. Biogen tarafindan pazarlanan ilac, hastaligin tarihteki bilinen ilk tedavisi oldu. Ilac, ABD’den sonra 2017 yilinin Mayis ayinda Avrupa Ilac Ajansi tarafindan onaylandi. Uretici firmanin web sitesinde bulunan bilgilere gore, 50’den fazla ulke ilacin kullanimina izin verdi.

Turkiye’de ise 5 Temmuz 2017 ve 9 Eylul 2017 tarihlerinde yayinlanan SGK Saglik Uygulama Tebligi degisIklikleriyle ilac, Tip-1 SMA hastalari icin geri odeme kapsamina alindi. 2019 yilinin Subat ayinda yayinlanan SUT degisIklikleri neticesinde ise SMA hastaliginin 2. ve 3. tipleri de odeme kapsamina dahil edildi. “SMN2” geninin faha fazla protein ureterek sinir sistemini beslemesini saglayan ilac, “SMN gelistirme tedavisi” olarak biliniyor. Her yas grubuna ve her SMA turune uygun olan bu ilacin hayat boyu kullanilmasi gerekiyor.


Ilacin etkisi ise erken tani ve es zamanli tedaviye baslanmasina bagli sekilde degisiyor. Ilaca tani koyulmasinin hemen ardindan baslayan kisilerin, tedaviye baslamak icin bekleyenlerden daha iyi sonuclara sahip oldugu belirtiliyor.

SMA ILACLARI NEDEN PAHALI?
Omurga kanalina enjekte edilen “nusinersen sodyum” etken maddeli ilacin liste fiyati ilk yil icin 750 bin dolar, sonrasinda 350 bin dolar olarak belirlenmis. 10 senelik bir tedavinin maliyeti ise yaklasIk 4 milyon dolari buluyor. Ilk olarak 4 doz enjeksiyon seklinde uygulanan ilacin hastanin hayati boyunca her dort ayda bir tekrarlanmasi gerekiyor. Bu ilacin etkinligi de bireysel ozelliklere bagli olarak degiskenlik gosteriyor. Tedavinin baslama zamani, hastaligin ciddiyeti ve tedavi suresi gibi faktorlerin etkinlikte belirleyici oldugu belirtiliyor.

Turkiye’de SGK’nin saglik sigortasi kapsaminda bedelini karsiladigi ilacin ilk 4 dozu icin Saglik Kurulu raporu, devamindaki periyodik idame dozlarin her biri icin de ayri Saglik Kurulu raporunun yani sira Saglik Bakanligi Turkiye Ilac ve Tibbi Cihaz Kurumu Ilaclarin Kisisel Tedavide Kullanilmalarini Degerlendirme Komisyonunun verecegi “Ilac Kullanim Onayi” gerekiyor. Ilacin, cocuk norolojisi ya da noroloji uzman hekimi tarafindan her uygulama icin ayri recete edilmesi gerekiyor. Beyin fonksiyonlarinda kayip olan veya solunum cihazina bagli olan Ti2 SMA hastalarina olumlu bir etkisi olmadigi icin ilac, bu gibi durumlarda geri odeme kapsami disinda tutuluyor. Ilk 4 dozun uygulanmasindan sonra gelisme gostermeyen hastalarin idame dozlari da karsilanmiyor.


SGK’den edinilen bilgilere gore, bir dozu 73 bin avroya mal olan ilaci Turkiye genelinde 1100 aile geri odeme kapsaminda kullaniyor. Biogen’in resmi web sitesindeki verilere gore ise bugune kadar 10 binden fazla hasta, “nusinersen sodyum” etken maddeli ilacla tedavi edildi. Tedavi gorenlerin arasinda, 3 gunluk bebekten 80 yasindaki yetiskine kadar her yastan kisinin oldugu ve hastalarin 3.200’den fazlasinin yetiskin oldugu belirtildi. Ilacin yuksek fiyatina dair elestirilere Biogen temsilcisi ise “Ilaclarimizin fiyatlari hastalarin tedavisine getirdikleri benzersiz gelismeleri yansitiyor” cevabini verdi.

SMA HASTALIGI ILAC FIYATI
Cok sayida kisi tarafindan SMA gen tedavisi de merak ediliyor. Isvicre merkezli ilac uretici Novartis’e bagli olan ve nadir gorulen norolojik genetik bozukluklar icin tedavi gelistiren ABD merkezli AveXis tarafindan pazarlanan ve “dunyanin en pahali ilaci” olarak nitelendirilen “gen tedavisi” de 2019 yilinin Mayis ayinda FDA onayi aldi. Tek doz uygulanan ilaca Avrupa’da 2020 yilinin Mayis ayinda ticarilesme onayi verildi. Bu tedavi ise ABD’de hastaligindan tipinden bagimsiz olacak sekilde 2 yasindan kucuk, Avrupa’da da azami 13,5 kilogram agirligindaki cocuklara uygulaniyor. Ilacin internet sitesindeki bilgilerde 30 Nisan itibariyla 500’den fazla cocugun bu ilac ile tedavi edildigi kaydediliyor.


Mutasyona ugramis ya da eksIk “SMN1” geninin yanlis mutasyonunu duzeltren ilac “SMN artirici tedavi” seklinde biliniyor. Damar ici enjeksiyon seklinde verilen ilac, AVV9 olarak isimlendirilen gen degistirici virusu vucuda tasiyor. Virus, yeni DNA’yi hucrelere bulastirip genetik bozuklugu tedavi etmeyi amacliyor. Butun tedavilerde oldugu gibi gen tedavisi icin de zamanlama onem tasiyor. Teshisin hemen ardindan ilacin uygulandigi bebeklerin, tedaviye baslamak icin bekleyenlerden daha iyi sonuca ulastigi belirtiliyor. Uzmanlar da SMA hastalarina uygulanan gen tedavisinin semptomlari hic baslamamis ya da yeni baslamis bebekler icin etkili olabilecegini belirtiyor. Semptomlari ortaya cikmis, solunum cihazina bagli ya da yurumeyen cocuklarda gen tedavisinin bu etkileri geri almasinin mumkun olmadigi belirtiliyor.

Bunun yani sira gen tedavisi, bu hastalik ile mucadele eden her cocuk icin uygun olmayabiliyor. Ilk olarak hangi hastanin hangi ilaca uygun oldugunun belirlenmesi gerekiyor. Bu da gen analizleriyle saptaniyor. Kimi calismalarda karaciger yetmezligi ve trombosit sayisinda dusukluk gibi yan etkilerin bulundugu aktarilan gen tedavisinde hastalar, masrafi karsilayabilseler dahi tedaviye uygun olmadiklari icin kabul edilememe ihtimaliyle de karsilasabiliyorlar. Dolayisiyla ailelerin tedavinin butun sureclerini ve gelecekti etkileri goz onune alarak hareket etmesi gerekiyor. Gen seviyesindeki problemi gideren ilacin hastanin sinir ve kas sisteminde meydana gelen hasarin ne kadarini giderebilecegi de tam olarak bilinmiyor. Ilacla ilgili guvenligi ve etkililigi degerlendiren ve biri devam eden iki klinik calisma var.


YaklasIk 2 hafta ve 8 ay arasindaki cocukluk donemi baslangicli SMA'li toplam 36 hastanin incelendigi ilk calismada, yuksek dozda ilacin verildigi hastalarin tamaminin solunum destegine bagli kalmadan yasadigi goruldu. Dusuk doz verilen hastalarin yuzde 75'inin yardim almadan 30 saniye boyunca oturabildikleri, yuzde 17'sinin ise ayaga kalkarak yardim almadan yuruyebildikleri kaydedildi.

Fiyatinin yuksekligi ile bilinen gen tedavisi, 2 milyon 125 bin dolarlik tutariyla en pahali tedavi olarak nitelendiriliyor. ABD’de tedavi masraflari buyuk sigorta sirketleri tarafindan karsilanirken ilac icin 5 sene taksit yapilarak senelik 425 bin dolarlik odeme plani sunuluyor. Novartis’ten David Lennon, ilacin fiyatina dair elestirilere, mevcut tum verilerin ek terapiye ihtiyac duymadan fayda sagladigini gosterdigi cevabini veriyor. Lennon, gen terapilerinin hayat boyu devam eden tedavileri tek bir tedavi ile degistirip uzun vadeli mali yuku azaltma potansiyeline sahip oldugunu belirtti. ABD’de 2,1 milyon dolar olan ilac, Japonya’da 1,55 milyon dolar olarak fiyatlandirildi. Japonya Saglik Bakanligi tarafindan fiyati belirlenen ilac, ulkedeki saglik sigortasi kapsaminda olan en pahali ilac oldu. SMA gen tedavisi, Turkiye’de henuz saglik sigortasi kapsaminda karsilanan ilaclar arasinda yer almiyor.


SMA HASTALIGI TEDAVI MALIYETI
Genentech tarafindan gelistirilen surup formundaki agizdan alinacak bir tedavi olan “risdiplam” etken maddeli ilac ise 2020 yilinin Agustos ayinda ABD’de onay aldi ve FDA’nin tescilledigi ucuncu SMA ilaci oldu. Iki ayliktan buyuk ve butun tiplerdeki SMA hastalari icin onaylanan tedavi, oral yolla alinan ilk SMA ilaci niteligine sahip. Ilacin etken maddesi risdiplam, eylul ayinda Turkiye Ilac ve Tibbi Cihaz Kurumunun yurt disi ilac listesine eklendi. Bu karar, ilacin TITCK onayi ile ithal edilebilecegi anlamini tasiyor. SMN2 geninin motor noronlari ve kas fonksiyonlarini desteklemek ve daha fonksiyonel SMN proteini uretmesine yardimci olmak amaciyla tasarlanan ilacin, yasam boyu kullanilmasi gerekiyor. Yillik maliyetinin de maksimum 340 bin dolar olacagi tahmin ediliyor.

Yuksek fiyatlariyla elestirilen SMA tedavilerinin etkililigine dair bazi uzmanlar calismalarin yetersiz olduguna isaret ederken bazi uzmanlar da ilaclarin guvenli oldugunu savunuyor. ABD’nin Tufts Universitesi’nden James Chambers, ilaclarin onayini destekleyen calismalarin yetersiz oldugunu degerlendirdi ve nadir bir hastalik icin genis capli klinik deneyler yapmanin zor oldugunu cunku az hasta oldugunu belirtti. Tedavilerin onemli oldugunu vurgulayan Chambers, veri eksIkligi sebebiyle SMA tedavilerinin uzun vadeli guvenligi ve etkililiginin degerlendirilmesinin zor oldugunu aktardi. Bazi uzmanlar da bu ilaclarin guvenli olduklarini ve hayat soz konusu oldugu icin maliyetin bir faktor olarak degerlendirilemeyecegini belirtiyor. Nationwide Cocuk Hastanesi’nden Doktor Jerry Mendell, gen tedavisini cozumsuz olan bir hastalik icin “buyuk bir bulus” olarak nitelendirdi ve fiyata iliskin “hayat kurtarmak soz konusu oldugunda maliyet bir faktor degildir” ifadelerini kullandi.


ABD'DE ILAC FIYATLARINI DUZENLEYEN KURUM YOK
Ote yandan ilac sirketlerinin temsilcileri de uzun ve detayli arastirma ve gelistirme calismalarinin ilaclari maliyetli hale getirdigi tezini one suruyor. ABD'de ilac fiyatlarini ayarlayan, asiri artislara mudahale eden herhangi bir duzenleyici kurumun olmamasi da ilac firmalarinin fiyatlari serbestce belirlemelerinin onunu aciyor. Bu durum dunya fiyatlarina da etki ediyor.

Suffolk Universitesinde saglik hukuku ve politikalari uzerine calisan Marc Rodwin, The Scientist dergisine yaptigi degerlendirmede, ABD'de ureticilere maliyet etkinligi dikkate alinmadan fiyat belirlemelerine izin verildigine dikkati cekti. Ingiltere ve Fransa gibi ulkelerde duzenleyici kurumlarin bir tedavinin maliyet etkinligini degerlendirerek ilac sirketleriyle daha makul fiyatlar uzerinde pazarlik yaptigina isaret eden Rodwin, ABD'de duzenleyici bir gucun olmadigi ve bunu yapacak bir idari organ kurmak icin yasal reformlar yapilmasi gerektigi uyarisinda bulundu.


ILACIN GELISTIRME SURECINI DESTEKLEYEN KURULUSLAR "MAKUL FIYAT" SARTI KOYMADI
ABD Ulusal Saglik Enstituleri, gen tedavisinin gelistirilme surecinde gelistirici firmaya 450 milyon dolardan fazla finansman sagladi. Ulusal Saglik Enstitulerinin yani sira SMA hastaliginin tedavisini bulmayi amaclayan ABD'li bircok hayir kurumu da ilacin gelistirilme surecine maddi destek sundu. Bu kuruluslarin cogu, arastirma calismalarini ve klinik denemeleri finanse etmek icin hasta aileleri ve yakinlari tarafindan yapilan bagislari kullandi.

ABD'deki hayir kuruluslarinin hicbiri, mali destek saglarken ilacin piyasaya cikmasi halinde fiyatlandirma konusunda herhangi bir kosul one surmedi. Nadir hastaliklar icin gen terapileri tasarlamaya odaklanan Fransiz hayir kurumu Genethon bu konuda istisna oldu. Gen terapisinin gelistirme calismalarini finanse ederken sozlesmeye "makul fiyatlandirma" sarti koydu. Bu sayede ilacin Fransa'da daha makul bir fiyata satilabilecegi degerlendiriliyor.


Klinik ve Ekonomik Inceleme Enstitusu (ICER), bu konuda hazirladigi raporda, yeni gen terapisinin fiyatinin 310 bin dolar ila 900 bin dolar olabilecegi, saglik kazanimlarina iliskin alternatif olcumler kullanildiginda 1,5 milyon dolara kadar cikabilecegi tahmininde bulundu. ICER, raporda, gen tedavisi goren bazi hastalarin saglik durumlarinin kotulesmeye baslamasi veya arzu edilen duzeyde iyilesme saglamamasi durumunda "nusinersen sodyum" etken maddeli ilaca basladigina, bunun ilave maliyetler yol actigina dikkati cekti.

ABD'LI SENATORLERDEN "MANIPULE EDILMIS VERILERI GONDERME" SUCLAMASI
Ote yandan SMA tedavileri arasinda yuksek fiyatiyla one cikan gen terapisi, FDA onayini aldigi yil aralarinda Elizabeth Warren and Bernie Sanders'in de bulundugu ABD'li senatorlerin elestirilerine hedef oldu.

ABD'li 5 senator, Agustos 2019'da, Novartis/AveXis'i gen tedavisi ilacinin onaylanmasindan once FDA'ya manipule edilmis verileri bildirmekle sucladi. FDA ise problemli verilerin klinik sonuclarin yalnizca kucuk bir bolumunu etkiledigini one surdu.


SAGLIK BAKANI: "TURKIYE ISPAT EDILEN HER TEDAVIYI UCRETSIZ SAGLAYACAKTIR"
Saglik Bakani Fahrettin Koca, 3 Ocak'ta yaptigi aciklamada, "Devletimiz ise yaradigi ispat edilen her tedaviyi ucretsiz olarak evlatlarimiz icin kullanmaya devam edecektir. SMA hastaligi genetik bir hastaliktir. Bundan sonra tum evlilik oncesinde aile adaylarina gen taramasi da yaparak tedbir alinacak ve ulkemizde SMA hastaligi gorulmeyene, mevcut hastalarimiz tedavi edilene kadar mucadelemiz devam edecektir." bilgisini de paylasti.

SMA hastaligiyla mucadele cercevesinde hem ailelerin hem de sivil toplum kuruluslarinin uzun suredir gundeme getirdigi gen taramasinin baslatilmasi ile anne babalarin SMA tasiyicisi olup olmadigi onceden belirlenebilecek. Boylelikle SMA tasiyicisi oldugunu bilen aileler tup bebege benzer bir yontem olan Preimplantasyon Genetik Tani (PGD) yontemini tercih ederek saglikli bir cocuk sahibi olabilecekler.

SOSYAL MEDYA KAMPANYALARI
Turkiye'de cocuklari SMA hastasi olan bazi aileler, sosyal medya uzerinden yuruttukleri bagis kampanyalariyla cocuklarina ABD'de gen tedavisinin uygulanmasi icin para toplamaya calisiyor. Fakat SMA alaninda calisan sivil toplum orgutleri, bu tur kampanyalarin sakincalarina dikkati cekiyor. Orgutler, kampanyalarda konu edilen ilaclarin etkinliginin henuz bilinmedigini, kampanyalarin herhangi bir deneysel ilacin tanitimina donusmemesi gerektigini vurguluyor.


Ote yandan kampanyalar genelde tek cocuk hastanin tedavisine odaklanan bireysel girisimler oldugundan bu alandaki kolektif cozum cabalarina katki saglamiyor. Saglik uzmanlari bu tip kampanyalarda kullanilan, "Tedavi icin son 100 gun, 40 gun, 30 gun, 10 gun vs." gibi mesajlarin da yaniltici oldugu, bunun gen tedavisi niteligindeki ilac icin ABD'de 2 yas siniri konulmasiyla baglantili yapay bir zaman degerlendirmesi oldugu uyarisinda bulunuyor.

Diger yandan gen tedavisi ve "nusinersen sodyum" etken maddeli ilac arasinda kiyaslama yapilmasi, gen tedavisinin tek ve en etkili secenek gibi sunulmasinin yanlisligina dikkat cekilerek bu tedavilerden herhangi birinin kesin cozum vaadi olmadigi ve bazen de her iki tedavinin birbirini destekleyici sekilde kullanilabilecegine isaret ediliyor. Kampanyalarda unlu kisilerin yer almasi da reklam ve sosyal sorumluluk, tanitim ile halk sagligi arasinda cizginin belirsizlestigi bir alan yaratacagi endisesiyle elestiriliyor. Saglik hakkini savunanlar, daha once tedavisi olmayan hastaliga karsi gelistirilen tedavi yontemlerinin neden bu kadar maliyetli ve erisilemez bir sekilde insanlara sunuldugunun kamusal tartismanin konusu olmasi gerektigi gorusunu dile getiriyor.